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外来从业人员因病住院获综合保险理赔款7.8万元

案例分析：

　　某公司(以下简称公司)按照规定，为外来从业人员陈伟缴纳综合保险费，2003年1月13日，被保险人陈伟因“左下肢血栓性脉管炎”，入住上海市中西医结合医院至今已获得较好的理赔。2003年9月20日，陈伟所在的公司凭医院的中途结帐单到保险公司申请理赔，经保险公司核准后，陈伟获38389.82元赔款。2005年6月20日，公司又凭医院的帐单要求理赔，经保险公司核准，获39990元赔款，两次理赔共78379.82元。从公司为陈伟投保的情况看，存在多次脱保现象。2003年9月20日至今，被保险人二次到保险公司要求赔保，保险公司未追求其四次脱保的事实，视同正常情况予以理赔，不重新计算其起付标准和最高保险金额。

参保单位(公司)为陈伟投保情况见下表：

投保日期	脱保日期
2002年12月至2003年8月	2003年9月
2003年10月至2004年8月	2004年9月
2004年10月	2004年11-12月
2005年1月	2005年2月
2005年3月

　　被保险人首次投保日期与住院起始日期相隔甚短，而且病情相当严重，不排除首次投保前已身患此病的可能性。从保险学原理的角度而言，被保险人有带病投保的可能，保险公司考虑到被保险人的不幸遭遇极为同情，将此案视同正常理赔，并予以高额赔偿。按照外来从业人员综合保险的条款，被保险人一次住院的理赔金额，以一个保单年度的最高保险金额为限，被保险人陈伟一次住院跨越三个保单年度，而且中途又有过一次理赔记录。根据保险条款，本次被保险人的索赔申请已基本不属于保险责任范围。但是，基于此险种社会效益考虑和对被保险人的同情，保险公司将其视同正常续保，按不同保单年度对应的保险金额分别赔付。

 

点评：

　　为外来从业人员投保，是施工企业义不容辞的责任，是“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”的具体体现，此案中企业有4次脱保的情况，值得引起充分重视。望广大施工企业严格按照规定为外来从业人员投保。

 

 

 

来源：市资质资格办信息研究室